申請書及び記入例はPDFファイル にて提供しています。
申請書一覧はこちら 申請書を提出する県内各市（町）の担当窓口
【被保険者証を紛失、破損等した場合】
被保険者証の再発行を行いますので、市役所、町役場（総合支所、支所、出張所等）窓口へ再交付申請書
をご提出ください。
＊申請をいただいた後、基本的には配達記録郵便でお送りします。
＊至急必要な場合は、市役所又は各総合支所にてお手続きください。その場合、申請者によって下記のもの
が必要となります。
＜持参いただくもの＞
・本人の場合 ： 本人の身分証明書
・代理の人が来られる場合 ： 被保険者本人からの委任状、代理人の印鑑、代理人の身分証明書等
（※身分証明書とは・・・・官公署が発行した写真付きの証明書の場合１点
又は本人確認できるものの場合 複数点 ）
【障害認定により後期高齢者医療被保険者資格を取得（変更・喪失）する場合】
６５歳から７４歳の人で、障害認定により後期高齢者医療被保険者の資格を取得する場合、変更する場合
又は喪失する場合には届出が必要ですので、市役所、町役場（総合支所、支所、出張所等）窓口へ障害
認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届出書をご提出ください。
＊新規に資格を取得、又は変更される場合は、障害の状態を証する確認書類（身体障害者手帳等）の写し
を添付資料として併せてご提出ください。
【障害認定該当者が加入の意思を撤回する場合】
障害認定は、要件に該当する人が申請された場合、任意加入する制度です。後日、加入の意思を撤回する
場合は、任意の喪失も可能です。申請の撤回の意思表示は、将来に向かってのみ効力を有するため遡及
適用はできません。資格を喪失する場合には届出が必要ですので、市役所、町役場（総合支所、支所、出張
所等）窓口へ障害認定申請書及び資格喪失届出書をご提出ください。
【入院時の食事代の減額認定を申請する場合】
世帯の全員が非課税の場合、入院時の食事代の減額をすることができます。
申請により限度額適用・標準負担額減額認定証を発行いたしますので、市役所、町役場（総合支所、
支所、出張所等）窓口にて手続きしてください。
標準負担額の減額
| 対象者の分類 |
1食あたり |
| 現役並み所得者、一般 |
260円 |
区分II
|
世帯全員が住民税非課税の場合で、区分I以外の
方が該当します。 |
90日までの入院（過去12箇月の入院日数） |
210円
|
| 過去12箇月に、「区分II」の減額認定証を交付された期間の入院日数が91日以上（長期該当） |
160円
|
区分I
|
おなじ世帯の全員が住民税非課税で、世帯全員の所得が0円となる方が該当します。
（年金の所得は控除額を80万円として計算します） |
100円
|
【高額療養費の支給申請をする場合】
１箇月の医療費の自己負担額が限度額を超えた場合、高額療養費として支給があります。
申請が必要となりますので、該当がありましたら市役所、町役場（総合支所、支所、出張所等）窓口にて
手続きしてください。 自己負担限度額（負担区分）はこちら
【療養費の支給申請をする場合】
下記のような場合、いったん全額自己負担していただきますが、申請により認められると、自己負担分
を除いた額を受給することができます。市役所、町役場（総合支所、支所、出張所等）窓口にて手続きして
ください。
＊やむを得ない理由で保険証を持たずに受診したとき
＜持参いただくもの＞
診療報酬明細書、領収書、印鑑
＊海外渡航中に治療を受けたとき
＜持参いただくもの＞
診療報酬明細書、領収書、外国語で作成されたものはその日本語の翻訳文、印鑑
＊医師が必要と認めた、コルセットなどの補装具代がかかったとき
＜持参いただくもの＞
医師の証明書、見積書、領収書、印鑑
＊医師が必要と認めた、輸血のための生血代がかかったとき
＜持参いただくもの＞
医師の証明書、領収書、印鑑
【療養費の差額支給申請をする場合】
限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請又は医療機関への提示ができず、食事代の減額が
行われなかった場合、申請により認められると、差額をお返しすることができます。市役所、町役場（総
合支所、支所、出張所等）窓口にて手続きしてください。
＜持参いただくもの＞
領収書
【健康診査受診券の再交付申請をする場合】
健康診査受診券を紛失された方や破損された方は、再交付申請をすることができます。ご本人
または、世帯主が申請することが出来ます。市役所、町役場（総合支所、支所、出張所等）窓口にて
手続きしてください。
後日、広域連合から健康診査受診券を送付致します。
＜持参いただくもの＞
１．申請人がご本人の場合、被保険者証又は身分証明書
２．申請人が世帯主の場合、申請人の身分証明書
※健康診査受診券を破損された場合は、破損した受診券が必要となります。
【特定疾病認定を申請する場合】
下記の特定疾病により療養されている方は、申請し、認定されると特定疾病療養受療証の交付を受けること
ができます。この証を診療を受ける際（特定疾病に係るものに限ります。）に提示することで、自己負担限度額
が医療機関ごとに1箇月につき1万円となります。市役所、町役場（総合支所、支所、出張所等）窓口にて手続
きしてください。
| ・ |
人工腎臓を実施している慢性腎不全 |
| ・ |
血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
（いわゆる血友病） |
| ・ |
抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染を含み、厚生労働大臣の定める者
に限る。） |
＜持参いただくもの＞
医師の証明書、印鑑
【基準収入額適用申請をする場合】
３割負担の人について、申請により医療費の自己負担割合が変わる場合があります。市役所、町役場
（総合支所、支所、出張所等）窓口にて手続きしてください。
＜持参いただくもの＞
公的年金等源泉徴収票、給与源泉徴収票、確定申告書の写し等、印鑑
【関係書類の送付先変更をご希望の場合】
後期高齢者医療に関係する書類について、都合により被保険者の住民登録地以外の場所に
送付をご希望の場合、市役所、町役場（総合支所、支所、出張所等）の窓口へ申請書をご提出
ください。
〈注意点〉
＊被保険者が転出された時点で、送付先変更申請書の効力は消滅とします。
＊郵便物が届かない場合、この申請は無効となります。
＊市町により独自の様式を使用している場合や、添付する書類が必要な場合が
ありますので、事前に各市町の後期高齢者医療担当課までご確認ください。
【葬祭費の支給申請をする場合】
被保険者が亡くなられた場合、葬祭執行人に葬祭費として５万円を支給しますので、
下記の事項を確認のうえ、市役所、町役場（総合支所、支所、出張所等）窓口にて申請してください。
＜持参していただくもの＞
１． 葬祭執行人であることを証する書類（会葬礼状、氏名が記載された葬祭費用の領収書、
又は氏名が記載された葬祭費用の請求書等）の写し
２． 葬祭執行人の印鑑
３． 葬祭執行人の口座がわかるもの（通帳など）
＜念書を提出するときの注意事項＞
念書は、葬祭執行人であることを証する書類がない場合にご提出ください。
【葬祭執行人本人が提出する場合】
葬祭執行人の本人確認書類（運転免許証等）をご提示ください。
【葬祭執行人以外の者が提出する場合、又は郵送の場合】
葬祭執行人の本人確認書類（運転免許証等）の写しを添付してご提出ください。
＜支給申請期限について＞
葬祭費の支給申請期限は、葬祭を行った日の翌日から2年を経過する日です。
期限を過ぎますと支給できませんのでご注意ください。
葬祭費の支給申請のほか、以下の手続き等もお願いします。
○ 高額療養費等の相続書の提出
亡くなられた被保険者について、生前受けられた診療に対して高額療養費等の給付が発生した場合は
代表相続人に支給しますので、下記の事項を確認のうえ、市役所、町役場（総合支所、支所、出張所等）
窓口にて提出してください。
＜持参していただくもの＞
１． 被保険者と同一世帯でない方が代表相続人である場合は、戸籍謄抄本等又は
公正証書遺言等（コピー可）
２． 代表相続人の印鑑
３． 代表相続人の口座がわかるもの（通帳など）
| 申請書名 |
記入例 |
指定用紙
サイズ |
| 相続書 |
記入例 |
Ａ４指定 |
○被保険者証等の返還
１．被保険者証
２．限度額適用・標準負担額減額認定証及び特定疾病療養受療証（お持ちの場合）
【医療費通知書の再交付等に関する届出をする場合】
医療費通知書を紛失された場合の再交付、医療費通知書の受取辞退及び受取辞退の取消しには申請が必要です。市役所・町役場（総合支所、支所、出張所等）の窓口にて手続きしてください。
再交付の場合、後日広域連合連合から医療費通知書を送付致します。
申請書等をダウンロードして市町の後期高齢者医療制度担当窓口にお越しになる前に、自宅などで
事前準備ができます。
| １ |
申請書はPDFファイル（Adobe社のAdobe Readerで開けます）にて提供しています。これらのPDF
ファイルをご覧になる場合は、Adobe Reader が必要となります。現在お持ちでない人は、下記の
アイコンよりインストーラをダウンロード（無料）してコンピュータにインストールして下さい。
 （新しいウィンドウが開きます） |
| ２ |
申請書等のサイズはさまざまですので、指定のサイズに印刷してください。用紙は一般的なコピー用紙
等をご利用ください。(様式によっては法令で保存期間が定められているものもあります。) |
| ３ |
不明の点があれば、各市町の後期高齢者医療制度担当窓口にご相談ください。 |
| ４ |
申請書等の様式は予告なく変更されている場合がありますので、必ず最新データをご利用ください。 |
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